Пластические операции на лице

• Подтяжка лица — Facelift 
• Fronto-temporal lifting — подтяжка Верхней Трети Лица (лба-бровей)  
• Операции на губах, BullHorn

Одним из самых популярных направлений в эстетической хирургии являются пластические операции в области лица.

Такие операции применяются как с эстетической целью (для коррекции возрастных изменений лица), так и с реконструктивной — устранения и коррекции врожденных или посттравматических деформаций

ПОДТЯЖКА ЛИЦА — Facelift

Фейслифтинг (Подтяжка лица, Facelift, SMAS-лифтинг или SMAS-подтяжка лица) — это оперативное вмешательство, направленное на устранение возрастных изменений средней и нижней трети лица (все отделы ниже уровня глаз – щеки, скулы, носогубные складки, шея), путем подтягивания и возврата в исходное место опустившихся мягких тканей лица. Подтягивается и фиксируется мышечно-апоневротическая система (SMAS) и покрывающая ее кожа.

Исторические и современные представления.

Часто слышимое название — круговая подтяжка. Устаревшее, неправильное, вводимое в заблуждение название. Изначально такая операция выглядела так: /ССЫЛКА, Gonzalez-Ulloa, 1970 год/. Разрезы вокруг всей головы за исключением затылка. Современная подтяжка лица имеет уже мало общего с той операцией. Это как назвать мерседес 4-х колесной телегой.

Подтяжка лица только кожей применялась в 70-х годах 20 века и с появлением SMAS-составляющей сейчас не применяется и представляет только исторический интерес.

Потому, если мы говорим о FACELIFT, мы подразумеваем подтяжку лица ТОЛЬКО с использованием SMAS в разных, многочисленных ее модификациях. То есть: если мы говорим, что «мы полетели на отдых», всем ясно, что в 99% случаев мы летели на самолете. Это не нужно уточнять. Так же ситуация обстоит со SMAS. Без этого этапа операция не делается.

Такая же ситуация с отдельными «описаниями в Инстаграмме» подтяжки «щек», «скул», «шеи», «малярных мешков» и так далее и тому подобное. Подтяжка этих отделов является СОСТАВНЫМИ И ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ частями подтяжки лица. Опять же, перечислять отдельно шею, щеки и скулы так же не нужно, как уточнять, что вы сварили борщ с капустой и свеклой. Это подразумевается. А отдельное перечисление вводит в заблуждение.

Изолированная пластика шеи показана и применяется довольно редко, так как почти всегда, если есть изменения на шее, то они есть и в других областях. То есть, подтянутая после операции шея выглядит неестественно на фоне опустившихся щек. Эстетический результат изолированной подтяжки шеи обычно не оправдывает ожиданий пациенток. Такая же ситуация и со средней зоной лица. Отдельно подтяжка щек делается в  30-40 лет и довольно редко. Как правило такая операция проводится эндоскопические и в комбинации с подтяжкой верхней трети /лба-бровей/,  до 40 лет. Позже, как правило, уже нецелесообразно, т.к. есть изменения на шее и в других местах. То есть нужно делать facelift, а не подтягивать отдельно щеки, скулы, шею, область челюсти и т.д.

Поэтому пластические хирурги предпочитают проводить стандартный face-лифтинг, так как это позволяет скорректировать сразу две анатомических зоны лица: среднюю (от глаз до челюсти) и нижнюю (шея). В комплексе это дает отличные результаты — эффект омоложения субьективно оценивается в 10-15 лет.

Данная операция часто комбинируется с эндоскопическим лифтингом лба, блефаропластикой.

В каком возрасте можно делать facelift?  Главным фактором является не возраст, а конкретные данные, свидетельствующие о возрастных изменениях лица. Например:

• опущение щеки и акцентирование носогубной складки,
• выраженность носослезной борозды из-за опущения жировой ткани вниз от края орбиты,
• опущение жирового депо из под скуловой кости вниз к нижней челюсти,
• провисание подкожной мышцы шеи с дряблостью.
  Указанные изменения бывают не только в 45-60 лет, а могут появляться и к 30. Ообенно после резкого похудения, выраженных стрессов и т.д.

• Также играет роль психологическое восприятие себя пациентом, степень его перфекционизма. Так, кого-то волнует состояние лица в 35 лет и после операции человек выглядит на 25. А кого-то все устраивает и в 65. Это – глубокая тема и не для краткого обзора данной операции.

В итоге, после Facelift-a лицо:

• Визуально молодеет на 10-15 лет;
• Приобретает гармоничные пропорции;
• Становится эстетически приятным и красивым

Показания

• Потеря четкости контура овала лица
• Последствия гравитационного птоза («брыли» — опущение и нависание щек)
• Выраженная носослезная борозда
• Выраженная носощечная (нососкуловая) борозда;
• Имеющаяся избыточная кожа в области перед ушами;
• Опущение уголков рта (т.н. «морщины скорби»);
• «Двойной» подбородок;
• Опущение кожи по контуру нижней челюсти;
• Выраженная дряблость кожи шеи.

Подготовка к операции:

• Предоперационная консультация хирурга;
• На руках необходимо иметь данные лабораторных исследований (см. ниже), ФЛГ, ЭКГ (с расшифровкой) консультация терапевта;
• Отмена антикоагулянтов и аспиринсодержащих препаратов за неделю до операции (детали всегда уточняются!)
• Отказ от курения за 4 недели до операции;
• Отказ от алкоголя за 72 часа до операции;
• Желательно не делать операцию в процессе активного похудения;
• В день операции запрещен прием пищи и жидкости, применение любой косметики.

Перед операцией необходимо пройти обследование:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, калий, натрий)
• Коагулограмма
• Анализ крови на RW, ВИЧ, Hbs-антиген + анти HCV
• Группа крови, резус фактор
• ЭКГ, консультация врача терапевта

Ход и техника операции:

Непосредственно перед операцией с пациентом обсуждается планируемый разрез, делаются медицинские фотографии. Наносится предоперационная разметка.

Обезболивание: местная анестезия (вместе с седативными препаратами) или общий наркоз. Окончательное решение принимает врач вместе с пациентом, исходя из объема и продолжительности операции, а также индивидуальных особенностей и желаний. Подтяжку лица технически можно выполнить как под наркозом, так и под местной анестезией с одинаковым эффектом. Техника операции и результат не зависит от анестезии.

Длительность: около 2.5 часов (зависит от вида и сложности вмешательства, особенностей строения лица пациента). В стационаре после этого нужно остаться на 1-2 суток. 90% пациентов выписываются на следующий день.

Техника: существует множество вариантов разрезов при данной операции. Чаще всего разрез проводится кверху от ушной раковины в волосах на 1.5-2 см, далее по переднему краю ушной раковины, под мочкой, и кзади за ушную раковину. Кожа мобилизируется на 5-7 см. Подтягивается и возвращается в исходное место мышечно-апоневротический (SMAS) слой вместе с жировыми депо лица —  самая важная и главная часть операции, которая определяет ее эффект. Избыток SMAS-слоя обычно удаляется, ткани фиксируются в новом положении. Избытки кожи иссекаются и фиксируются без натяжения. Накладываются внутрикожные швы, за счет чего рубцы, впоследствии, становятся практически незаметными.

Данная техника позволяет получить устойчивый многолетний эстетический эффект и не оставляет заметных рубцов на коже. Даже через 10-15 лет после операции пациент выглядит моложе своих сверстников.

Альтернативы facelift при возрастных изменениях лица не существует.

Послеоперационный период:

Скорость и легкость реабилитации зависит как от проведенной операции, так и от ответственности пациента и соблюдения им рекомендаций лечащего врача.

• Непосредственно после операции Вы будете находиться под наблюдением медицинского персонала в стационаре больницы одни или несколько суток;

• Обычно в раны устанавливаются дренажи, необходимые для удаления экссудата из раны. Дренажные трубки обычно удаляются на следующий день;
• Необходимо соблюдать строгий постельный режим 12-16 часов после операции; нельзя разговаривать по телефону в течение 3-4 часов после операции; все это вызывает приток крови к лицу, что чревато кровотечением;
• После операции может быть боль умеренной интенсивности, легко контролируемая обезболивающими препаратами;
• На следующий после операции день делается перевязка, удаляются дренажи и накладывается повязка на двое суток. Через несколько часов после перевязки пациент обычно может уехать домой;
• Когда можно покинуть стационар, вам скажет врач ПОСЛЕ перевязки. Аргументы пациента, такие как: «я себя хорошо чувствую», «меня ждет машина», «мне нужно уехать на встречу», «моя подруга лежала полчаса» абсолютно неприемлемы, необоснованны и ведут к послеоперационным осложнениям, несмотря на удачно проведенную операцию.

• Все указанные выше сроки определяет хирург, ориентируясь на то, как проходила операция: какое было артериальное давление, кровоточивость, насколько сложной операция была технически и т.п.
• Отечность сразу после операции небольшая, но со второго дня отек нарастает. Максимальный отек обычно на 3 день, далее он идет на спад; 90% отечности проходит через 2-3 недели. Для сокращения этого срока необходимо прикладывать холод на прооперированную область в течение первых дней после операции;
• На протяжении нескольких недель, как правило, есть: небольшие гематомы, желтизна, отечность (больше утром и меньше к вечеру)
• Большинство пациентов описывают послеоперационные боли как «умеренная болезненность, напряжение, дискомфорт». Сильные боли большая редкость.
• Большие кровоподтеки по статистике встречаются в 3-5% случаев — в большинстве у курильщиков и при гипертонической болезни
• Как бы аккуратно и профессионально не была выполнена подтяжка лица, последняя является большой хирургической операцией. Поэтому Вы должны быть готовы к тому, что, как и после любой операции, несколько дней Вас могут беспокоить указанные особенности;
• Хотя результат операции виден уже сразу после вмешательства, окончательный результат SMAS-лифтинга можно оценивать через 3-4 месяца, когда не останется следов отечности, рассосутся все уплотнения и придет в норму состояние рубцов;
• Онемение околоушных и щечных областей, как правило, проходит в течении 6 месяцев;

Рекомендации:

• Вам нужно неукоснительно следовать рекомендациям врача

• Прикладывать холод на область лица по 10 минут 4-5 раз в день первые трое суток;
• В течение первых двух дней после выписки необходимо быть в повязке, после чего ее нужно снять и принять душ, помыв голову;
• После снятия повязки и мытья головы швы нужно обработать Стерилиумом или Хлоргексидином, либо другим, не цветным антисептиком;
• Через 48 часов после операции послеоперационные раны становятся непроницаемыми для бактерий, потому риск воспаления становится минимальным;
• Мыть голову нужно каждый день, для профилактики образования корочек на швах и последующего риска воспаления;
• Нельзя делать массажи лица, тереть область операции, проводить какие-либо иньекции;

• Швы накладываются рассасывающимися малореактивными шовными материалами, потому снимать их не нужно;

• Исключить физические нагрузки (спорт) на протяжении 1 нед.; через 2 нед. начинать занятия спортом постепенно;
• Избегать инсоляции рубцов в течении 6 месяцев;
• При появлении уплотнения, красноты, зуда в области рубцов сообщить доктору;

• 1,5 месяца после операции не принимать горячую ванну, не посещать сауну или баню (т.к. под воздействием воды и высоких температур возможно расхождение краев п/о раны);

• Не следует принимать мочегонные препараты, так как они не оказывают никакого действия на послеоперационные отеки, но могут вести к проблемам с сердечно-сосудистой системой;
• Не курить 4 недели после операции, не принимать алкоголь (курение вызывает спазм периферических сосудов, что ухудшает трофику тканей и вызывает их ишемию, что затормаживает скорость заживления п/о ран и может приводить к образованию грубых рубцов); алкоголь ведет к задержке жидкости и усилению отеков;

• Обо всех лекарственных препаратах, которые Вы принимаете или планируете принять, нужно известить вашего доктора;
• Своевременно приходить на плановые осмотры, незамедлительно обращаться к лечащему врачу при возникновении любых негативных симптомов (повышение температуры, боль в п/о ране, выделения из п/о раны, расхождение швов, формирование вздутого красного рубца, т.п.);

Дисклеймер:

Ведение послеоперационного периода является таким же важным в процессе выздоровления, как и сама операция. От пациента требуется максимально точно выполнять советы и рекомендации. В периоде непосредственно после операции нет мелочей. Пренебрежение какой-либо из рекомендаций может привести к серьезным последствиям, которые потребуют коррекции, лечения, а иногда и повторной операции.

Эта операция считается серьезным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга и ответственного выполнения рекомендаций пациентом.

Согласно нашему двадцатипятилетнему опыту, 50% осложнений являются следствием нарушения предписанного режима и пренебрежения рекомендациями.

ФРОНТО-ТЕМПОРАЛЬНЫЙ ЛИФТИНГ

Фронто-темпоральный лифтинг (далее ФТЛ) — это методика хирургического омоложения верхней трети лица, в ходе которой достигается возврат в желаемое или исходное положение периорбитальных тканей: наружного угла глаза и наружных частей бровей, разглаживание морщинок в уголках глаз («гусиных лапок»), морщин кожи лба. При желании обьем операции может быть расширен за счет лифтинга средней зоны лица – midface lift– поднимаются щеки, разглаживаются носогубные складки.

Название операции имеет много синонимов. В том числе и по этой причине существует много заблуждений, путаницы и ложных представлений об этом  вмешательстве.

Синонимы операции: лобно-височный лифтинг, подтяжка верхней трети лица, подтяжка лба, подтяжка бровей, fronto-temporal lift, forhead lift, brow lift. Также существует много «неправильных» названий, которые вводят пациента в заблуждение – «подтяжка без разрезов», «омоложение лица без шрамов» и т.д.

Дальше мы будем использовать термин «фронто-темпоральный лифтинг» (ФТЛ), что в переводе с латинского значит «лифтинг лба и височных областей».

Целью ФТЛ являются:

• Устранение опущения бровей, нависания верхних век.
• Формирование «молодого» взгляда и внешнего вида.

Особенностью является возможность получения «восточного» взгляда с раскосым положением век, так называемых «лисьих» глаз. Никакая другая операция не позволяет так акцентированно изменить форму глаз и сделать моложе эту область лица!

ФТЛ проводится, как правило, изолированно (исключение – подтяжка средней зоны). Сочетание с другими операциями и их одновременное выполнение резко увеличивает количество проблем и осложнений (это касается не только данной операции). Потому в интересах пациента не требовать от хирурга сделать все «быстро» и «за раз», а последовать совету доктора. Выполнение других операций на лице можно отсрочить на 5-6 дней и более, причем это не задерживает сроки реабилитации, а напротив, их сокращает.

Краткая теоретическая справка. Возрастные изменения лица касаются, как правило, всех отделов. У каждого человека имеются особенности и преобладание в какой-то области. Но, к сожалению, нет единой операции, чтобы одновременно устранить изменения во всех зонах лица.

Подтяжка лица /facelift/ эффективно устраняет признаки старения в нижних двух третях лица: средняя треть – от уровня глаз до нижней челюсти, и нижняя треть – шея. Верхней трети лица и всего, что находится выше уровня глаз, facelift не касается.

Для этого и существует ФТЛ. Раньше эта операция выполнялась через бикорональный доступ, разрезом через весь лоб от одной ушной раковины до второй («открытая подтяжка лба»). Все это было довольно травматично и имело много осложнений.

В 1919 г. первая операция по поднятию бровей была выполнена французским хирургом Passot. Первое описание эндоскопического ФТЛ сделано хирургами Isse и Vasconez в 1992 г. Существует много модификаций операции, которые отличаются расположением и количеством разрезов, используемой техникой, методами фиксации тканей.

Мы начали выполнять такую операцию одними из первых в Украине, с 2005 года, и в настоящее время имеем самый большой опыт в проведении этого вмешательства.

По результатам нашей работы был успешно представлен доклад на Всемирном сьезде пластических хирургов ISAPS в Miami, в 2018 году /ссылка на наше выступление и доклад/.

Техника операции. 

Производится вмешательство с использованием эндоскопического оборудования, через 5 разрезов по 1 см по краю роста волос. Фиксацию тканей в верхнем положении производим с помощью самого современного и безопасного для пациента метода – фиксаторами Endotine фирмы Microaire /США/ /ссылка на сайт/. Последние изготовлены из молочной кислоты и полностью рассасываются через 7-8 месяцев. Благодаря конструктивным особенностям рубцы едва заметны и отсутствует выпадение волос в месте разрезов – главная неприятность при других методах.

Показания к операции основаны на анатомических особенностях и взаимоотношении структур лица. Соотношения и пропорции лица крайне важны в восприятии его как «молодого». Это важно учитывать для правильного выбора операции и получения желаемого эффекта.

Поэтому для пациента важно понять главные пропорции, к которым мы стремимся, и логику выбора операции. В свою очередь, доктору важно изложить пациенту все данные таким образом, чтобы был понятен ожидаемый результат.

Аргументы: «я хочу сделать, потому что моя подруга сделала это» или «потому что мне кажется», не уместны. Существуют научные принципы, знания и законы, ввиду чего места доводам «мне кажется» здесь нет.

Главное взаимоотношение области глаз и бровей следующее:

У женщин расстояние от ресниц до складки века должно составлять 1/3, от складки до брови – 2/3. Такое соотношение создает «молодой вид» области глаз. Соотношение ½ на ½ — норма для мужчин.

Ввиду чего при выраженном опущении бровей нависающая складка верхнего века является следствием, а не причиной. И ее иссечение без подтяжки лба приводит к обратному соотношению: 2/3 на 1/3. При этом глаз как будто и «открыт», но эффекта молодости, к сожалению, нет.

При данной операции выработка показаний является довольно непростой задачей. Потому нужно, как правило, две консультации с целью донести до пациента необходимость понимания этих принципов. Следующий абзац — самая важная информация, касающаяся выбора операции.

Нависание кожи верхних век имеет два происхождения – истинный избыток кожи век, при нормально высоком положении брови и, ложный избыток – когда нависание есть, но оно обусловлено опущением брови. И поднятие брови полностью устраняет нависание. При истинном избытке показана блефаропластика, при ложном – ФТЛ. Нарушение этих принципов ведет к неудовлетворительному результату даже при безупречно выполненной блефаропластике. Если при опущении брови сделать блефаропластику, то «глаз откроется», но!, молодого внешнего вида не будет, т.к. соотношение ресницы-складка-бровь будет в лучшем случае ½ на ½. Открытый глаз при нависающей брови молодо не выглядит.

Общие признаки старения в верхней зоне лица, являющиеся показанием к ФТЛ:

• «Усталое» выражение лица;

• «Гусиные лапки» возле глаз;

• «Нависание» бровей, появление избытка кожи верхнего века;
• Ориентация бокового угла глазной щели книзу;

• Смещение книзу наружного хвоста брови;

• Поперечные складки кожи лба и продольные морщины над переносицей.

Риски и осложнения. 

ФТЛ является малоинвазивной операций и имеет небольшой процент осложнений. Главными проблемами являются:

• онемение кожи лба и теменной областей;
• келоидизация рубцов;
• усиление венозного рисунка височных областей.
• потенциально возможно повреждение лобной ветви лицевого нерва, что при соблюдении техники вмешательства встречается чрезвычайно редко. В большинстве таких случаев функция восстанавливается в течении 4-6 месяцев

Подготовка к операции

• Консультация пластического хирурга для выяснения наличия показаний к той или иной операции, сбора анамнеза (перенесенные ранее заболевания, наличие хронических заболеваний, перенесенные операции, наличие аллергии на лекарственные препараты);

• Необходимо провести лабораторные исследования, иметь результаты флюорограммы, ЭКГ, консультации терапевта, гинеколога;

• Необходимо отказаться от курения за срок 4 недели до операции и на 4 недели после; ограничить прием алкоголя за несколько дней до операции;

• Отменить прием препаратов ацетилсалициловой кислоты (Аспирин-кардио, Кардиомагнил, Аспекард, Упсарин Упса, т.п.) за неделю до операции;

Послеоперационный период.

• Операция проводится в условиях стационара под общей анестезией.

• Непосредственно после операции Вы будете находиться под наблюдением персонала в стационаре больницы.

• После операции может быть боль умеренной интенсивности, легко контролируемая обезболивающими препаратами.

• Как бы аккуратно и профессионально не был выполнен ФТЛ, все же это серьезное хирургическое вмешательство. Поэтому Вы должны быть готовы к тому, что, как и после любой операции, Вас могут беспокоить отеки, кровоподтеки и болезненность. Все перечисленное, как правило, исчезает спустя две-три недели после операции.

• На 3-4 сутки пациент принимает душ.

• Швы снимаются через 8-10 дней (абсолютно безболезненно). Уже через две недели Вы сможете вернуться к привычным домашним делам и работе.

• Онемение обычно проходит с течении нескольких месяцев. Фиксаторы Endotine постепенно рассасываются и через 8-9 месяцев уже не пальпируются под кожей.

• В течении года нужно сообщать врачу о состоянии рубцов и, при наличии таковых, о возникших вопросах.

Ведение послеоперационного периода является таким же важным в процессе выздоровления, как и сама операция. От пациента требуется максимально точно выполнять советы и рекомендации. В периоде непосредственно после операции нет мелочей. Пренебрежение какой-либо из рекомендаций может привести к серьезным последствиям, которые потребуют коррекции, лечения, а иногда и повторной операции.

Пластика верхней губы – Bullhorn

Пластика верхней губы – Bullhorn. Существует множество операций по коррекции формы верхней губы /хейлопластика/, которые преследуют разные цели. Одна из самых популярных – пластика верхней губы «bullhorn» /Bh/. Название отражает тип разреза, который похож на форму рогов буйвола.

Краткая справка.

С давних времен лицо человека исследовалось и измерялось как в абсолютных размерах, так и в пропорциях различных отделов друг к другу. Соотношение носа и верхней губы – одно из них. Всем известен факт, как влияет высота верхней губы на восприятие длины носа. В абсолютных цифрах нормальной высотой верхней губы (от красной каймы до колумеллы) считается расстояние около 12 мм. При большем расстоянии, обычно 15 мм и больше, губа кажется высокой, а нос – длинным.

Целью Bh является уменьшение высоты верхней губы, которое меняет пропорции и делает восприятие лица более привлекательным. Несмотря на то, что в буквальном смысле обьем губы не меняется, эффект полноты верхней губы довольно заметный.

Техника операции. 

До операции наносится линия разметки, по желаемой будущей верхней границе губы. Можно больше поднять центральную часть губы, либо боковые отделы, формируя желаемую форму. Часто врач просит пациентку нарисовать контурным карандашом очертания будущей губы. По этой границе и делается разрез.

Обычно используется местная анестезия. Разрез выполняется по нижней границе носа и намеченной линии губы. Участок кожи иссекается. После гемостаза рана ушивается в два слоя тонкой нитью. Длительность операции обычно не превышает 40-45 минут.

Показаниями к операции является желание пациента изменить форму и пропорции верхней губы.

Риски и осложнения. 

Основной проблемой считается кровоточивость из раны и риск ее воспаления. Обычно это происходит при повышенной активности мышц рта в первые несколько суток после операции. Потому главная рекомендация — это уменьшить мимическую активность и ограничить жевание.

Послеоперационный период. 

Операция обычно амбулаторная – пациентка проводит в сумме в стационаре несколько часов. После операции необходимо соблюдать покой в течении 2-3 часов. Послеоперационная боль обычно не сильная, легко контролируется с помощью обезболивающих препаратов. Антибиотик вводится перед операцией, после операции обычно не назначается. Линия швов должна быть прикрыта влажной повязкой с антисептиком в течении нескольких дней (4-5 раз в день по полчаса) для того, чтобы по линии швов не образовывались корочки. Последние чреваты дальнейшим воспалением. Учитывая хорошее кровоснабжение этой области, заживление обычно быстрое. Умеренный отек держится 3-5 дней. Швы снимаются на 6-7 день. Через несколько месяцев рубцы обычно едва заметны.