Пластичні операції на обличчі.
Підтяжка обличчя – Facelift
Fronto-temporal lifting – підтяжка верхньої третини обличчя (лоба та брів)
Операції на губах, BullHorn
Одним із найпопулярніших напрямів в естетичній хірургії є пластичні операції в ділянці обличчя.
Такі операції застосовуються як з естетичною метою (для корекції вікових змін обличчя), так і з реконструктивною — для усунення та корекції вроджених або посттравматичних деформацій.
ПІДТЯЖКА ОБЛИЧЧЯ – Facelift
Фейслифтинг (підтяжка обличчя, Facelift, SMAS-ліфтинг або SMAS-підтяжка обличчя) — це оперативне втручання, спрямоване на усунення вікових змін середньої та нижньої третини обличчя (усі відділи нижче рівня очей — щоки, вилиці, носогубні складки, шия) шляхом підтягування та повернення у вихідне положення м’яких тканин обличчя, що опустилися. Підтягується і фіксується м’язово-апоневротична система (SMAS) та шкіра, що її покриває.
Історичні та сучасні уявлення.
Часто вживана назва — кругова підтяжка. Це застаріла, неправильна, така, що вводить в оману, назва. Спочатку така операція виглядала так: /ПОСИЛАННЯ, Gonzalez-Ulloa, 1970 рік/. Розрізи навколо всієї голови, за винятком потилиці. Сучасна підтяжка обличчя має вже мало спільного з тією операцією. Це як назвати Mercedes чотириколісним возом.
Підтяжка обличчя лише шкірою застосовувалася у 70-х роках 20 століття, а з появою SMAS-складової зараз не використовується і становить лише історичний інтерес.
Тому, коли ми говоримо про facelift, маємо на увазі підтяжку обличчя ТІЛЬКИ з використанням SMAS у різних, численних її модифікаціях. Тобто: якщо ми говоримо, що «ми полетіли на відпочинок», усім зрозуміло, що у 99% випадків ми летіли літаком. Це не потрібно уточнювати. Так само ситуація і зі SMAS. Без цього етапу операція не виконується.
Така ж ситуація з окремими «описами в Instagram» підтяжки «щік», «вилиць», «шиї», «малярних мішків» тощо. Підтяжка цих ділянок є СКЛАДОВИМИ ТА ОБОВ’ЯЗКОВИМИ частинами підтяжки обличчя. Знову ж таки, перелічувати окремо шию, щоки та вилиці так само не потрібно, як уточнювати, що ви зварили борщ із капустою та буряком. Це і так мається на увазі. А окреме перерахування вводить в оману.
Ізольована пластика шиї показана і застосовується досить рідко, оскільки майже завжди, якщо є зміни на шиї, вони є й в інших ділянках. Тобто підтягнута після операції шия виглядає неприродно на тлі опущених щік. Естетичний результат ізольованої підтяжки шиї зазвичай не виправдовує очікувань пацієнток. Така ж ситуація і з середньою зоною обличчя. Окремо підтяжка щік робиться у 30–40 років і досить рідко. Як правило, така операція проводиться ендоскопічно та в комбінації з підтяжкою верхньої третини /лоба та брів/, до 40 років. Пізніше, як правило, вже недоцільно, оскільки є зміни на шиї та в інших місцях. Тобто потрібно робити facelift, а не підтягувати окремо щоки, вилиці, шию, ділянку щелепи тощо.
Тому пластичні хірурги надають перевагу стандартному face-lifting, оскільки це дозволяє скоригувати одразу дві анатомічні зони обличчя: середню (від очей до щелепи) і нижню (шия). У комплексі це дає чудові результати — ефект омолодження суб’єктивно оцінюється у 10–15 років.
Ця операція часто поєднується з ендоскопічним ліфтингом лоба, блефаропластикою.
В якому віці можна робити facelift? Головним фактором є не вік, а конкретні дані, що свідчать про вікові зміни обличчя. Наприклад:
опущення щоки та акцентування носогубної складки,
вираженість носослізної борозни через опущення жирової тканини вниз від краю орбіти,
опущення жирового депо з-під виличної кістки вниз до нижньої щелепи,
провисання підшкірного м’яза шиї з в’ялістю.
Указані зміни бувають не лише у 45–60 років, а можуть з’являтися і до 30. Особливо після різкого схуднення, виражених стресів тощо.
Також відіграє роль психологічне сприйняття себе пацієнтом, ступінь його перфекціонізму. Так, когось турбує стан обличчя у 35 років, і після операції людина виглядає на 25. А когось усе влаштовує і в 65. Це — глибока тема і не для короткого огляду цієї операції.
У підсумку, після Facelift обличчя:
Візуально молодшає на 10–15 років;
Набуває гармонійних пропорцій;
Стає естетично привабливим і красивим.
Показання
Втрата чіткості контуру овалу обличчя;
Наслідки гравітаційного птозу («брилі» — опущення і нависання щік);
Виражена носослізна борозна;
Виражена носощічна (носовилична) борозна;
Наявність надлишкової шкіри в ділянці перед вухами;
Опущення куточків рота (так звані «сумні зморшки»);
«Подвійне» підборіддя;
Опущення шкіри по контуру нижньої щелепи;
Виражена в’ялість шкіри шиї.
Підготовка до операції:
Передопераційна консультація хірурга;
На руках необхідно мати дані лабораторних досліджень (див. нижче), ФЛГ, ЕКГ (з розшифруванням), консультацію терапевта;
Скасування антикоагулянтів і препаратів, що містять аспірин, за тиждень до операції (деталі завжди уточнюються!);
Відмова від куріння за 4 тижні до операції;
Відмова від алкоголю за 72 години до операції;
Бажано не робити операцію в період активного схуднення;
У день операції заборонено прийом їжі та рідини, а також використання будь-якої косметики.
Перед операцією необхідно пройти обстеження:
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, білірубін, АлАТ, АсАТ, глюкоза, калій, натрій)
Коагулограма
Аналіз крові на RW, ВІЛ, Hbs-антиген + анти-HCV
Група крові, резус-фактор
ЕКГ, консультація лікаря-терапевта
Хід і техніка операції:
Безпосередньо перед операцією з пацієнтом обговорюється запланований розріз, робляться медичні фотографії. Наноситься передопераційна розмітка.
Знеболення: місцева анестезія (разом із седативними препаратами) або загальний наркоз. Остаточне рішення приймає лікар разом із пацієнтом, виходячи з обсягу та тривалості операції, а також індивідуальних особливостей і побажань. Підтяжку обличчя технічно можна виконати як під наркозом, так і під місцевою анестезією з однаковим ефектом. Техніка операції та результат не залежать від анестезії.
Тривалість: близько 2,5 години (залежить від виду й складності втручання, особливостей будови обличчя пацієнта). У стаціонарі після цього потрібно залишитися на 1–2 доби. 90% пацієнтів виписуються наступного дня.
Техніка: існує безліч варіантів розрізів при цій операції. Найчастіше розріз проводять угору від вушної раковини в волоссі на 1,5–2 см, далі по передньому краю вушної раковини, під мочкою, і назад за вушну раковину. Шкіру мобілізують на 5–7 см. Підтягується і повертається у вихідне місце м’язово-апоневротичний (SMAS) шар разом із жировими депо обличчя — найважливіша і головна частина операції, яка визначає її ефект. Надлишок SMAS-шару зазвичай видаляється, тканини фіксуються у новому положенні. Надлишки шкіри висікаються і фіксуються без натягу. Накладаються внутрішньошкірні шви, завдяки чому рубці згодом стають практично непомітними.
Ця техніка дозволяє отримати стійкий багаторічний естетичний ефект і не залишає помітних рубців на шкірі. Навіть через 10–15 років після операції пацієнт виглядає молодшим за своїх однолітків.
Альтернативи facelift при вікових змінах обличчя не існує.
Післяопераційний період:
Швидкість і легкість реабілітації залежать як від проведеної операції, так і від відповідальності пацієнта та дотримання ним рекомендацій лікаря.
Безпосередньо після операції ви будете перебувати під наглядом медичного персоналу в стаціонарі лікарні одну або кілька діб;
Зазвичай у рани встановлюються дренажі, необхідні для видалення ексудату з рани. Дренажні трубки зазвичай видаляються наступного дня;
Необхідно дотримуватися суворого постільного режиму 12–16 годин після операції; не можна розмовляти по телефону протягом 3–4 годин після операції; усе це спричиняє приплив крові до обличчя, що загрожує кровотечею;
Після операції може бути біль помірної інтенсивності, який легко контролюється знеболювальними препаратами;
Наступного дня після операції робиться перев’язка, видаляються дренажі й накладається пов’язка на дві доби. Через кілька годин після перев’язки пацієнт зазвичай може поїхати додому;
Коли можна покинути стаціонар, вам скаже лікар ПІСЛЯ перев’язки. Аргументи пацієнта, такі як: «я себе добре почуваю», «мене чекає машина», «мені потрібно їхати на зустріч», «моя подруга лежала пів години», абсолютно неприйнятні, необґрунтовані і ведуть до післяопераційних ускладнень, незважаючи на вдало проведену операцію.
Усі зазначені вище строки визначає хірург, орієнтуючись на те, як проходила операція: який був артеріальний тиск, кровоточивість, наскільки складною була операція технічно тощо;
Набряк відразу після операції невеликий, але з другого дня набряк наростає. Максимальний набряк зазвичай на 3 день, далі він іде на спад; 90% набряклості проходить через 2–3 тижні. Для скорочення цього строку необхідно прикладати холод на прооперовану ділянку протягом перших днів після операції;
Протягом кількох тижнів, як правило, є невеликі гематоми, жовтизна, набряклість (більше вранці і менше до вечора);
Більшість пацієнтів описують післяопераційний біль як «помірна болючість, напруження, дискомфорт». Сильний біль — велика рідкість;
Великі синці за статистикою трапляються у 3–5% випадків — здебільшого у курців і при гіпертонічній хворобі;
Якою б акуратно і професійно не була виконана підтяжка обличчя, вона є великою хірургічною операцією. Тому ви повинні бути готові до того, що, як і після будь-якої операції, кілька днів вас можуть турбувати зазначені особливості;
Хоча результат операції видно вже одразу після втручання, остаточний результат SMAS-ліфтингу можна оцінювати через 3–4 місяці, коли не залишиться слідів набряклості, розсмокчуться всі ущільнення і нормалізується стан рубців;
Оніміння привушних і щічних ділянок, як правило, минає протягом 6 місяців;
Рекомендації:
Вам потрібно неухильно дотримуватися рекомендацій лікаря;
Прикладати холод на ділянку обличчя по 10 хвилин 4–5 разів на день протягом перших трьох діб;
Протягом перших двох днів після виписки необхідно бути в пов’язці, після чого її потрібно зняти і прийняти душ, помивши голову;
Після зняття пов’язки та миття голови шви потрібно обробити Стериліумом або Хлоргексидином, або іншим некольоровим антисептиком;
Через 48 годин після операції післяопераційні рани стають непроникними для бактерій, тому ризик запалення стає мінімальним;
Мити голову потрібно щодня, для профілактики утворення кірочок на швах і подальшого ризику запалення;
Не можна робити масажі обличчя, терти ділянку операції, проводити будь-які ін’єкції;
Шви накладаються розсмоктувальними малореактивними шовними матеріалами, тому знімати їх не потрібно;
Виключити фізичні навантаження (спорт) протягом 1 тижня; через 2 тижні починати заняття спортом поступово;
Уникати інсоляції рубців протягом 6 місяців;
При появі ущільнення, почервоніння, свербежу в ділянці рубців повідомити лікаря;
1,5 місяця після операції не приймати гарячу ванну, не відвідувати сауну або баню (оскільки під впливом води та високих температур можливе розходження країв п/о рани);
Не слід приймати сечогінні препарати, оскільки вони не мають жодного впливу на післяопераційні набряки, але можуть призводити до проблем із серцево-судинною системою;
Не курити 4 тижні після операції, не вживати алкоголь (куріння спричиняє спазм периферичних судин, що погіршує трофіку тканин і викликає їх ішемію, що сповільнює загоєння п/о ран і може призводити до утворення грубих рубців); алкоголь призводить до затримки рідини та посилення набряків;
Про всі лікарські препарати, які ви приймаєте або плануєте прийняти, потрібно повідомити вашого лікаря;
Своєчасно приходити на планові огляди, негайно звертатися до лікаря при виникненні будь-яких негативних симптомів (підвищення температури, біль у п/о рані, виділення з п/о рани, розходження швів, формування набряклого червоного рубця тощо);
Дисклеймер:
Ведення післяопераційного періоду є таким же важливим у процесі одужання, як і сама операція. Від пацієнта вимагається максимально точно виконувати поради та рекомендації. У періоді безпосередньо після операції немає дрібниць. Нехтування будь-якою з рекомендацій може призвести до серйозних наслідків, які потребуватимуть корекції, лікування, а іноді й повторної операції.
Ця операція вважається серйозним втручанням, що потребує високої кваліфікації хірурга і відповідального виконання рекомендацій пацієнтом.
Відповідно до нашого двадцятип’ятирічного досвіду, 50% ускладнень є наслідком порушення призначеного режиму та нехтування рекомендаціями.
Фронто-темпоральний ліфтинг (далі ФТЛ) — це методика хірургічного омолодження верхньої третини обличчя, під час якої досягається повернення в бажане або вихідне положення периорбітальних тканин: зовнішнього кута ока та зовнішніх частин брів, розгладження зморшок у куточках очей («гусячих лапок»), зморшок шкіри чола. За бажанням обсяг операції може бути розширений за рахунок ліфтингу середньої зони обличчя — midface lift — піднімаються щоки, розгладжуються носогубні складки.
Назва операції має багато синонімів. Зокрема і з цієї причини існує багато хибних уявлень, плутанини та неправильних трактувань цього втручання.
Синоніми операції: лобно-скроневий ліфтинг, підтяжка верхньої третини обличчя, підтяжка лоба, підтяжка брів, fronto-temporal lift, forhead lift, brow lift. Також існує багато «неправильних» назв, які вводять пацієнта в оману — «підтяжка без розрізів», «омолодження обличчя без шрамів» тощо.
Далі ми будемо використовувати термін «фронто-темпоральний ліфтинг» (ФТЛ), що в перекладі з латини означає «ліфтинг лоба та скроневих ділянок».
Метою ФТЛ є:
усунення опущення брів, нависання верхніх повік;
формування «молодого» погляду та зовнішнього вигляду.
Особливістю є можливість отримання «східного» погляду з розкосим положенням повік, так званих «лисих» очей. Жодна інша операція не дозволяє так акцентовано змінити форму очей і зробити цю ділянку обличчя молодшою!
ФТЛ проводиться, як правило, ізольовано (виняток — підтяжка середньої зони). Поєднання з іншими операціями та їх одночасне виконання різко збільшує кількість проблем і ускладнень (це стосується не лише цієї операції). Тому в інтересах пацієнта не вимагати від хірурга зробити все «швидко» і «за один раз», а дослухатися до поради лікаря. Виконання інших операцій на обличчі можна відкласти на 5–6 днів і більше, причому це не затягує терміни реабілітації, а навпаки — скорочує їх.
Коротка теоретична довідка. Вікові зміни обличчя стосуються, як правило, усіх відділів. У кожної людини є особливості та переважання в якійсь області. Але, на жаль, немає єдиної операції, щоб одночасно усунути зміни у всіх зонах обличчя.
Підтяжка обличчя /facelift/ ефективно усуває ознаки старіння в нижніх двох третинах обличчя: середня третина — від рівня очей до нижньої щелепи, і нижня третина — шия. Верхньої третини обличчя і всього, що розташоване вище рівня очей, facelift не стосується.
Для цього і існує ФТЛ. Раніше ця операція виконувалася через бікорональний доступ, розрізом через усе чоло від однієї вушної раковини до іншої («відкрита підтяжка лоба»). Усе це було досить травматично і мало багато ускладнень.
У 1919 р. перша операція з підняття брів була виконана французьким хірургом Passot. Перше описання ендоскопічного ФТЛ зробили хірурги Isse і Vasconez у 1992 р. Існує багато модифікацій операції, які відрізняються розташуванням і кількістю розрізів, використаною технікою, методами фіксації тканин.
Ми почали виконувати таку операцію одними з перших в Україні, з 2005 року, і нині маємо найбільший досвід у проведенні цього втручання.
За результатами нашої роботи було успішно представлено доповідь на Всесвітньому з’їзді пластичних хірургів ISAPS у Miami, у 2018 році /посилання на наш виступ і доповідь/.
Техніка операції.
Втручання проводиться з використанням ендоскопічного обладнання, через 5 розрізів по 1 см по краю росту волосся. Фіксацію тканин у верхньому положенні виконуємо за допомогою найсучаснішого і найбезпечнішого для пацієнта методу — фіксаторами Endotine фірми Microaire /США/ /посилання на сайт/. Останні виготовлені з молочної кислоти і повністю розсмоктуються через 7–8 місяців. Завдяки конструктивним особливостям рубці ледь помітні й відсутнє випадіння волосся в місці розрізів — головна неприємність при інших методах.
Показання до операції ґрунтуються на анатомічних особливостях та взаємовідношенні структур обличчя. Співвідношення і пропорції обличчя надзвичайно важливі у сприйнятті його як «молодого». Це важливо враховувати для правильного вибору операції та отримання бажаного ефекту.
Тому для пацієнта важливо зрозуміти головні пропорції, до яких ми прагнемо, і логіку вибору операції. У свою чергу, лікарю важливо викласти пацієнту всі дані так, щоб був зрозумілий очікуваний результат.
Аргументи: «я хочу зробити, бо моя подруга це зробила» або «бо мені здається», — недоречні. Існують наукові принципи, знання та закони, тому місця доводам «мені здається» тут немає.
Головне співвідношення ділянки очей і брів таке:
У жінок відстань від вій до складки повіки має становити 1/3, від складки до брови — 2/3. Таке співвідношення створює «молодий вигляд» ділянки очей. Співвідношення 1/2 на 1/2 — норма для чоловіків.
Тому при вираженому опущенні брів нависаюча складка верхньої повіки є наслідком, а не причиною. І її висічення без підтяжки лоба призводить до зворотного співвідношення: 2/3 на 1/3. При цьому око ніби й «відкрите», але ефекту молодості, на жаль, немає.
При цій операції визначення показань є досить непростим завданням. Тому зазвичай потрібні дві консультації, щоб донести до пацієнта необхідність розуміння цих принципів. Наступний абзац — найважливіша інформація, що стосується вибору операції.
Нависання шкіри верхніх повік має два походження — істинний надлишок шкіри повік, при нормально високому положенні брови, і хибний надлишок — коли нависання є, але воно зумовлене опущенням брови. І підняття брови повністю усуває нависання. При істинному надлишку показана блефаропластика, при хибному — ФТЛ. Порушення цих принципів веде до незадовільного результату навіть при бездоганно виконаній блефаропластиці. Якщо при опущенні брови зробити блефаропластику, то «око відкриється», але молодого зовнішнього вигляду не буде, оскільки співвідношення вії-складка-брова буде в кращому разі 1/2 на 1/2. Відкрите око при навислій брові молодо не виглядає.
Загальні ознаки старіння у верхній зоні обличчя, що є показанням до ФТЛ:
«Втомлений» вираз обличчя;
«Гусячі лапки» біля очей;
«Нависання» брів, поява надлишку шкіри верхньої повіки;
Спрямування зовнішнього кута очної щілини вниз;
Зміщення вниз зовнішнього хвоста брови;
Поперечні складки шкіри чола і поздовжні зморшки над переніссям.
Ризики та ускладнення.
ФТЛ є малоінвазивною операцією і має невеликий відсоток ускладнень. Головними проблемами є:
оніміння шкіри чола і тім’яних ділянок;
келоїдизація рубців;
посилення венозного рисунка скроневих ділянок.
потенційно можливе пошкодження лобної гілки лицевого нерва, що при дотриманні техніки втручання трапляється вкрай рідко. У більшості таких випадків функція відновлюється протягом 4–6 місяців.
Підготовка до операції
Консультація пластичного хірурга для з’ясування наявності показань до тієї чи іншої операції, збору анамнезу (перенесені раніше захворювання, наявність хронічних захворювань, перенесені операції, наявність алергії на лікарські препарати);
Необхідно провести лабораторні дослідження, мати результати флюорограми, ЕКГ, консультації терапевта, гінеколога;
Необхідно відмовитися від куріння за 4 тижні до операції і на 4 тижні після; обмежити прийом алкоголю за кілька днів до операції;
Відмінити прийом препаратів ацетилсаліцилової кислоти (Аспірин-кардіо, Кардіомагніл, Аспекард, Упсарин Упса тощо) за тиждень до операції;
Післяопераційний період.
Операція проводиться в умовах стаціонару під загальною анестезією.
Безпосередньо після операції ви будете перебувати під наглядом персоналу в стаціонарі лікарні.
Після операції може бути біль помірної інтенсивності, який легко контролюється знеболювальними препаратами.
Якою б акуратно і професійно не був виконаний ФТЛ, це все ж серйозне хірургічне втручання. Тому ви повинні бути готові до того, що, як і після будь-якої операції, вас можуть турбувати набряки, синці та болючість. Усе перелічене, як правило, зникає через два-три тижні після операції.
На 3–4 добу пацієнт приймає душ.
Шви знімають через 8–10 днів (абсолютно безболісно). Уже через два тижні ви зможете повернутися до звичних домашніх справ і роботи.
Оніміння зазвичай минає протягом кількох місяців. Фіксатори Endotine поступово розсмоктуються і через 8–9 місяців уже не пальпуються під шкірою.
Протягом року потрібно повідомляти лікаря про стан рубців і, за наявності таких, про виниклі питання.
Ведення післяопераційного періоду є таким же важливим у процесі одужання, як і сама операція. Від пацієнта вимагається максимально точно виконувати поради та рекомендації. У періоді безпосередньо після операції немає дрібниць. Нехтування будь-якою з рекомендацій може призвести до серйозних наслідків, що потребуватимуть корекції, лікування, а іноді й повторної операції.
Пластика верхньої губи — Bullhorn
Пластика верхньої губи — Bullhorn. Існує безліч операцій з корекції форми верхньої губи /хейлопластика/, які мають різні цілі. Одна з найпопулярніших — пластика верхньої губи «bullhorn» /Bh/. Назва відображає тип розрізу, який схожий на форму рогів буйвола.
Коротка довідка.
З давніх часів обличчя людини досліджувалося і вимірювалося як в абсолютних розмірах, так і в пропорціях різних відділів один до одного. Співвідношення носа і верхньої губи — одне з них. Усім відомий факт, як впливає висота верхньої губи на сприйняття довжини носа. В абсолютних цифрах нормальною висотою верхньої губи (від червоної кайми до колумели) вважається відстань близько 12 мм. При більшій відстані, зазвичай 15 мм і більше, губа здається високою, а ніс — довгим.
Метою Bh є зменшення висоти верхньої губи, що змінює пропорції та робить сприйняття обличчя привабливішим. Попри те, що в буквальному сенсі об’єм губи не змінюється, ефект повноти верхньої губи досить помітний.
Техніка операції.
До операції наноситься лінія розмітки по бажаній майбутній верхній межі губи. Можна більше підняти центральну частину губи або бічні відділи, формуючи бажану форму. Часто лікар просить пацієнтку намалювати контурним олівцем обриси майбутньої губи. По цій межі й робиться розріз.
Зазвичай використовується місцева анестезія. Розріз виконується по нижній межі носа і наміченій лінії губи. Ділянка шкіри висікається. Після гемостазу рана ушивається у два шари тонкою ниткою. Тривалість операції зазвичай не перевищує 40–45 хвилин.
Показаннями до операції є бажання пацієнта змінити форму і пропорції верхньої губи.
Ризики та ускладнення.